|
1.2.2 Longfunctieonderzoek<br />
Dit is een deel van het eindwerk van Dr. Philippe Landtmeters, geneesheer specialist in de arbeidsgeneeskunde <br />
1.2.2.1 Algemene principes, definities en beschouwingen<br />
Longfunctieonderzoek in zijn meest elementaire uitvoering is een basisonderzoek geworden, dat even essentieel is dan bijvoorbeeld een bloeddrukmeting. In zijn meest eenvoudige vorm hoort het dan ook reeds thuis in de uitrusting van elke arts. Met de meest eenvoudige opstelling wordt bedoeld een piekstroommeting (PEF). Optimaal zouden hieraan ook de spirometrie – d.i. de meting van de vitale capaciteit (VC) en éénsecondewaarde (FEV1 of ESW) - moeten toegevoegd worden. Deze testen kunnen in praktisch alle omstandigheden toegepast worden zonder enige contraïndicatie, behalve de meting van de PEF en FEV1, die bij recente long- en thoraxletsels (zoals pneumothorax, ribfracturen, ingrepen, hemoptoe) toch wel risico’s inhouden 23.
Door middel van spirometrie kan men inzicht verkrijgen in de toestand van de ventilatoire functie. De vitale capaciteit (VC) wordt bij voorkeur gemeten tijdens een langzame maximale inademing (inspiratoire VC, IVC). Ze kan ook gemeten worden tijdens een langzame maximale uitademing (expiratoire VC, ECV) of tijdens een geforceerde uitademing (FVC). Bij gezonde personen geven de drie technieken dezelfde uitslagen maar bij mensen met een luchtwegobstructie zijn de EVC en vooral de FVC kleinder dan de IVC 23.
Screeningsonderzoeken zoals longfunctieonderzoeken dienen, om gebruikt te kunnen worden in de bedrijfsgezondheidszorg, eenvoudig kunnen uitgevoerd worden en mogen niet duur of tijdrovend zijn. Rekening houdend hiermee zijn de expiratoire parameters geregistreerd met (voornamelijk geautomatiseerde) apparaten bruikbaar 25.
De geëxpireerde lucht wordt gemeten met een spirometer en de grafische registratie van de meting is een spirogram. Om een correct idee te verkrijgen van de longfunctie worden de resultaten grafisch weergegeven. Hierbij worden spirogrammen gebruikt die het volume (liter) weergeven in functie van de tijd of die de flow of volumestroom (liters/sec) weergeven in functie van het uitgeademd volume 22, 23, 28, 30, 34, 37
Een goed uitgevoerde spirometrie geeft ons al onmiddellijk drie belangrijke parameters om de respiratoire functie in te schatten (tabel 1). De geforceerde vitale capaciteit geeft het volume van de uitgeademde lucht bij een geforceerde uitademing. Het geforceerd expiratoir éénsecondevolume (FEV1) geeft de snelheid van de luchtstroom weer en wordt afgemeten op het tracé van de FVC versus tijd. De FVC en FEV1 zijn de meest gebruikte routineonderzoeken door hun éénvoud en reproduceerbaarheid 23.
Tabel 1 dynamische longvolumes en luchtstromen
Afkorting Term Meeteenheid Definitie
FVC Geforceerde vitale capaciteit Liter maximaal luchtvolume dat zo snel en zo
volledig mogelijk kan worden uitgebla-
zen na maximale inademing en dit zo
krachtig mogelijk
FEV1 Geforceerd expiratoir volume in 1 sec Liter Luchtvolume dat met maximale kracht
kan uitgeblazen worden in de eerste
seconde gedurende een geforceerde
expiratie na maximale inademing.
FEV1/FVC Tiffeneau index % Volumespecifieke index waarbij de
FEV1 wordt uitgedrukt als percentage
van de gemeten FVC.
De verhouding van FEV1 tot de FVC ( Tiffeneau- index) geeft meer inzicht in de aard van de mogelijke afwijkingen van de longfunctie en maakt het mogelijk het type van beperking te vermoeden.
1.2.2.2 Doelstellingen en indicaties van longfunctiemetingen in de bedrijfsgezondheidszorg
Longen en luchtwegen zijn zeer frequent een doelwit voor beroepsmatige factoren. Toxische of sensibiliserende effecten van stofdeeltjes, gassen en dampen kunnen meestal het best opgespoord en geobjectiveerd worden aan de hand van relatief eenvoudige longfunctiemetingen 26,40. Longfunctie is ook een belangrijk middel om de effecten te evalueren van niet-beroepsmatige factoren, zoals het roken van sigaretten, waar de arbeidsgeneesheer een belangrijke preventieve rol kan spelen.
De maximalistische optie bestaat erin om bij elk medisch onderzoek een longfunctie te meten (VC en FEV1). Indien longfunctiemetingen niet bij iedereen worden uitgevoerd, dan is het toch absoluut noodzakelijk dat de medische opvolging van werknemers die een respiratoir risico lopen systematisch, d.w.z. bij aanwerving en tijdens het periodiek onderzoek, een longfunctie onderzoek zou inhouden 26,40.
Bij de respiratoire risico’s moeten alle toestanden worden ondergebracht waarbij irriterende gassen, dampen of aërosolen van vaste of vloeibare deeltjes worden ingeademd. Bij de irriterende gassen horen producten zoals chloor, ammoniak, zwaveldioxide, formaldehyde enz... . Met betrekking tot de stofdeeltjes moet men niet alleen denken aan de klassieke kwarts-houdende partikels, maar ook aan de zogenaamde “inerte” stofdeeltjes (die weliswaar geen longfibrose veroorzaken maar daarom niet vrij van risico voor de luchtwegen) en aan organisch stof (zoals bijvoorbeeld graanstof of veevoeder). Daarbuiten bestaan er zeer veel producten, zowel natuurlijke als synthetische, die aanleiding kunnen geven tot immunologische sensibilisatie en aldus tot (beroeps)astma of extrinsiek allergische alveolitis.
Er wordt algemeen aangenomen dat het longitudinaal volgen van de longfunctie wellicht de beste manier is om chronisch obstructief longlijden vroegtijdig op te sporen. Ook voor het detecteren van andere respiratoire pathologie is het verantwoord om frequent longfunctiemetingen uit te voeren.
Spirometrie speelt aldus een belangrijke rol in de primaire, secundaire en tertiare preventie van respiratoire aandoeningen ten gevolge van schadelijke blootstellingen op de werkvloer 25, 26, 29, 30.
De rol van de spirometrie in de primaire preventie is van tweeërlei aard. De individueel beste referentiewaarde is een meetwaarde op een ogenblik dat de onderzocht gezond is 23. Longfunctie bepaling bij aanwerving is niet alleen zinvol om deze referentiewaarde te bepalen maar geeft ook een aanwijzing voor de geschiktheid van een bepaalde kandidaat voor fysiek belastend werk of andere werkzaamheden waarbij bijvoorbeeld omgevingsonafhankelijke ademhalingsbescherming zal moeten gebruikt worden. Er is ook een belangrijke rol weggelegd voor de arbeidsgeneesheer in onderzoek van de gezondheidstoestand van groepen werknemers. Mogelijke schadelijke effecten kunnen worden opgespoord door de longfunctie van een blootgestelde groep te vergelijken met die van een niet of minder blootgestelde groep.
Het longitudinaal opvolgen door herhaalde spirometrische metingen bij één individu met een gekende beroepsblootstelling vormt de secundaire preventie van respiratoire aandoeningen. Bedoeling is een longfunctie-afname die sneller is dan die van het ouder worden op te sporen. Grote veranderingen over een korte tijdspanne kunnen hierbij goed opgespoord worden alsook kleine veranderingen over een groter tijdsverloop. De longfunctiemetingen zijn echter niet gevoelig genoeg om kleine veranderingen over een kortere periode op te sporen 30, 31, 39.
De rol van spirometrie in tertiaire preventie van longaandoeningen is in de arbeidsgeneeskunde kleiner. Bij respiratoire beperkingen kan spirometrie gebruikt worden om de aard en de ernst van de beperking na te gaan en om een eventuele beroepsziekte verder op te volgen. De metingen kan ook gebruikt worden om de graad van invaliditeit na te gaan conform de Officiële Belgische Schaal ter bepaling van de graad van Invaliditeit (OBSI) doch in België is deze taak eerder weggelegd voor de verzekeringsgeneeskundige.
1.2.2.3 Apparatuur en meettechnieken
Het is een elementaire vereiste dat longfunctieonderzoeken op een correcte, gestandaardiseerde en reproduceerbare wijze gebeuren.
Mogelijke fouten dienen zoveel mogelijk te worden vermeden om een correcte inschatting van de longfunctietoestand te kunnen maken.
Deze foutenbronnen zorgen er immers voor dat kleine veranderingen over een langer tijdsverloop verloren gaan of dat kleine verschillen tussen groepen, die van groot wetenschappelijke belang kunnen zijn, gemaskeerd worden. Op individueel vlak kan dit betekenen dat verkeerde beslissingen worden genomen betreffende belastbaarheid, werkplaatsaanpassingen of overeenkomstige compensaties 25, 30, 31 .
Verschillende factoren spelen een rol in het verkrijgen van valide resultaten bij spirometrie: gebruik van een performant toestel , toepassen van de juiste testtechniek, juiste meting van de resultaten, regelmatige kalibratie van de apparatuur en training van de persoon die de meting uitvoert 23, 29, 30, 31.
Soorten toestellen
Op basis van hun mechanische eigenschappen kunnen twee groepen spirometers onderscheiden worden: de volumetrische spirometers en de luchtstroomspirometers 21, 30.
De volumetrische spirometers meten direct de hoeveelheid uitgeademde lucht als functie van tijd. Deze lucht kan een luchtbel veroorzaken in een waterreservoir (spirometer met waterslot of “natte spirometer” zie fig. 1) of een piston horizontaal verplaatsen in een cilinder waardoor de rollende sluiting tussen piston en cilinder op zichzelf gaat draaien (droge rollende afsluitingsspirometer) of een blaasbalg vullen (blaasbalgspirometer). Het gedeelte van de spirometer dat de lucht verzamelt is meestal verbonden met een pen. Deze pen registreert gedurende de meting een volume-tijd spirogram op bewegend papier. De volumetrische spirometers zijn accuraat en eenvoudig in bediening en onderhoud. Het belangrijkste nadeel is het formaat en het gewicht van de toestellen wat hen onpraktisch maakt in gebruik op verplaatsing.
Fig. 1. Klokspirometer (Guyton and Hall, Human Physiology and Mechanisms of Disease, W.B. Saunders Company, USA 1997, 6th ed., p. 314)
De luchtstroomspirometers meten direct de luchtstroom tijdens expiratie en integreren de luchtstromen om zo het expiratievolume te verkrijgen. Dit kan op verschillende manieren gebeuren:
• Door het meten van opgebouwde drukverschillen doordat de lucht doorheen een klein gaatje of een weerstandselement geblazen wordt (= pneumotachometer).
• Door de rotatiesnelheid van een turbine die roteert onder invloed van de luchtstroom die er doorheen gaat (=turbineflowmeter)
• Door de elektrische stroom te meten die nodig is om de temperatuur van een verhitte draad te behouden terwijl de luchtstroom eroverheen stroomt (= hittedraadanemometer)
Een belangrijk voordeel van de luchtstroomspirometers is dat ze klein en licht zijn, zodat ze zeer handig zijn in gebruik en geschikt om op verplaatsing te gebruiken.
Wettelijk bestaat er geen certificatieverplichting voor spirometers. De American Thoracic Society (ATS) raadt dan ook aan om na te gaan of de spirometer voldoet aan minimale criteria 22. Er dient vanzelfsprekend een regelmatige ijking en kwaliteitscontrole te gebeuren zodat het toestel accuraat blijft werken. Er dient hierbij een kalibratiespuit van minimaal 3L gebruikt te worden. Hiermee controleert men bij voorkeur voor elke serie metingen het volumesignaal. Als men tijdens de ijking de zuiger met verschillende snelheden verplaatst ijkt men zo op indirecte wijze ook het stroomsterktesignaal 22, 23. De ATS heeft tevens een testprotocol ontwikkeld om de accuraatheid en precisie van een toestel te kunnen valideren met een spuit die gekende volumes en snelheden produceert 22.
Men kan aan de fabrikant van het toestel een bewijs van ijking volgens dit protocol vragen. Men mag echter niet uit het oog verliezen dat deze validatie onder laboratoriumomstandigheden gebeurt en dus geen garantie biedt voor fouten op het terrein. Vandaar het belang van regelmatig te kalibreren op het terrein 21, 30.
Het American College of Occupational and Environmental Medicine (ACEOM) stelt dat spirometers in de bedrijfsgezondheidszorg aan extra criteria dienen te voldoen, omdat in het deze sector zeer belangrijk is dat kleine veranderingen over grotere tijd kunnen gedetecteerd worden 30. Het is aan te raden dat de volume-tijd en luchtstroom-volume curves in real-time kunnen weergegeven worden zodat de tester eventuele testfouten onmiddellijk kan herkennen. De technische kwaliteit van één of meerdere metingen moet nagegaan kunnen worden met behulp van een computer gestuurd systeem. Alle testresultaten en technische kwaliteitsgegevens van één sessie moeten bewaard worden om op een later tijdstip terug opgevraagd te kunnen worden. Tevens moeten alle data waarop het toestel gekalibreerd werd en data waarop zich eventuele problemen hebben voorgedaan geregistreerd worden in een logboek.
Testtechniek en omstandigheden 21, 23, 30
Wat de testomstandigheden betreft is de omgevingstemperatuur idealiter tussen 17°C en 40°C. Bij voorkeur wordt er gewerkt bij temperaturen boven de 23°C om grote temperatuursverschillen tussen de spirometer en de lichaamstemperatuur te vermijden. Als er een te groot temperatuursverschil is, kan de uitgeademde lucht niet voldoende afkoelen binnen de eerste seconde van de expiratie. Omdat lucht als gas krimpt wanneer het kouder wordt, dient er bij het meten omgerekend moeten worden in BTPS (“body temperature, ambient pressure, saturated with water vapor”) wat een toename van 5-15% kan inhouden indien gemeten met gesloten spirometersystemen 23.
De uitvoering van de het expiratiemanoeuvre moet door de tester getoond en uitvoerig uitgelegd worden aan de proefpersoon.
Tijdens het manoeuvre moet de tester de proefpersoon zeer enthousiast coachen opdat een goede start genomen wordt en een goede expiratie bereikt wordt. Achtereenvolgens worden volgende instructies gegeven:
• “Adem uit met een korte, krachtige en snelle stoot”. De bedoeling is dat niet meer dan 5% van de FVC weglekt voor de luchtstoot.
• “Adem geleidelijk verder uit zonder hoesten of slikken, met de lippen goed rond het mondstuk”. Hier tracht men ervoor te zorgen dat er geen lek of obstructie is ter hoogte van het mondstuk en dat er uitgeademd wordt met een continue inspanning.
• “Adem volledig uit gedurende tenminste zes à tien seconden”. Het doel is hier om een goed FVC plateau van één seconde te bereiken. Dit is eventueel niet steeds haalbaar bij ongemakken, luchtwegobstructie of hoge leeftijd.
Het doel van deze wijze van testen is om ten minste drie aanvaardbare curves te registreren met een reproduceerbaarheid voor de beste FVC en FEV1 binnen de 0.2 liter. Er moeten indien nodig acht pogingen ondernomen worden 30. Indien aan deze criteria niet kan worden voldaan impliceert dit niet dat de resultaten niet kunnen geïnterpreteerd worden. Het zijn immers vaak de personen met een gestoorde longfunctie die problemen hebben om dit manoeuvre volledig correct en reproduceerbaar uit te voeren. Hierbij moet men steeds in het achterhoofd houden dat dergelijke resultaten de reële longfunctie meestal onderschatten 22, 21, 31.
De sleutelelementen van deze richtlijnen zoals gepubliceerd door de ATS in 1987 met update in 1994 22 en overgenomen door het ACEOM in 2000 vindt men terug in tabel 2 30.
Tabel 2
Spirometry testing technique 30
JOEM Vol. 42, number 3, March 2000, p. 233
• Test at ambient temperatures 17-40°C, with spirometer > 23°C, if possible.
• Technician describes and demonstrates the test, and enthusiastically coaches the subject.
• Acceptable” maneuvers have good starts, are free from artifacts, and have satisfactory inhalations:
exhale with hard, fast “blast” of air, with little air leaked out before the blast.
exhale smoothly, no cough or glottis closure in the first second, and no leak, obstruction of the mouthpiece, or variable effort.
exhale completely, for at least 6-10 sec and or untill an FVC plateau is recorded for 1 sec, unless subject must stop because of discomfort, airways obstruction, or old age.
• Testing goal: record at least three acceptable curves, with up to eight attempts if necessary; and achive reproductibility of 0.20 L for both the FVC and FEV1.
• Test results can be interpreted even if they fail to meet testing goals (impaired subjects may have troubles); note thatsuch results probably underestimate subject’s true pulmonary function.
• Obtain electronic or hard copies of tests to check “acceptability”.
• Check end of test using volume-time curves: FVC plateau and length of expiration.
• Check start of test using flow-volume curves: flow rate should rise immediately to sharp peak.
• As noted earlier, ACOEM strongly recommends that hard copies and/or electronic copies of complete spirograms be saved from all spirometry test sessions.
Selectie van de resultaten 21, 30
De grootste FVC en FEV1 van de aanvaardbare curves worden genoteerd per individu, zelfs wanneer deze niet van dezelfde registratie afkomstig zijn. De grootste FEV1 mag afkomstig zijn van een curve met een te snelle beëindiging. De stroomsnelheid wordt bepaald aan de hand van de aanvaardbare curve waarvan de som van de FVC en de FEV1 de grootste is. Als men werkt met een spirometer met automatische elektronische selectie van deze resultaten is het van belang te weten dat effectief de juiste waarden worden uitgekozen.
Training van de testtechnieker (= observer) 21, 30
Een goede begeleiding van de proefpersoon doorheen het manoeuvre is onontbeerlijk voor een goede longfunctietest. De testtechnieker moet elk individu motiveren om een zo goed mogelijke longfunctietest te realiseren. Daarnaast moet hij ook de mate van inspanning en de medewerking of motivatie van de proefpersoon kunnen inschatten.
De testtechnieker volgt best een erkende basisopleiding. In de Verenigde Staten verplicht OSHA deze opleiding voor testtechniekers werkzaam in de katoenindustrie en adviseert de opleiding voor alle andere. ACOEM stelt voor om in de bedrijfsgezondheidszorg driejaarlijks een opfrissingscursus te geven 30.
Binnen Europa bestaan deze verplichtingen en specifieke opleidingen nog niet. Er worden in België wel opleidingen verzorgd door de Vlaamse vereniging voor Longfunctie en Respiratie en sommige universitaire afdelingen Pneumologie 27.
Er wordt algemeen ook geadviseerd om regelmatig de kwaliteit van de metingen van de testers te controleren. Hiervoor dient idealiter een speciaal kwaliteitsprogramma opgestart 22, 30.
In tabel 3 worden de aanbevelingen van de ACOEM overzichtelijk weergegeven.
Tabel 3
Measurement of result and technician training
JOEM Vol. 42, number 3, March 2000, p. 234 26
Measurement of results
• Report largest FVC and largest FEV1 from acceptable curves even if not on same curve.
• All expiratory flow rates come from one acceptable tracing with largest sum of FEV1 + FVC.
• Check your spirometer tob be sure correct values are selected for test report.
• Correct all observed volumes and flow rates to body temperature (BTPS).
Technician training
• From Preamble to OSHA Cotton Dust Standard, 1978:
“The key to reliable pulmonary function testing is the technician’s way of guiding the emplyee through a series of respiratory maneuvers.
The most important quality of a pulmonary function technician is the motivation to do the very best test on every employee.
The technician must also be able to judge the degree of effort and cooperation of the subject.
Test results obtained by a technician who lacks these skills are not only useless, but also convey false information which could be harmfull to the employee”. [emphasis added]
• ACOEM strongly recommends that spirometry technicians in the occupational setting complete a NIOSH-approved spirometry course as part of their training.
• ACOEM recommends that technicians attend spirometry refresher courses every 3 years.
• If feasible, a programm providing periodic quality assurance review of spirograms is highly recommended.
1.2.2.4.Interpretatie van de resultaten
Ondergrenzen
Om de FVC, FEV1 en de FEV1/FVC van het individu te kunnen beoordelen, worden de waarden vergeleken met een referentiepopulatie. In de literatuur wordt aangeraden wordt om de 5° percentiel te beschouwen als ondergrens van het normale 21, 23, 27, 30.
Voor de FEV1 en FVC komt de onderste limiet (5° percentiel) ongeveer overeen met 80% van de voorspelde waarde, zodat iemand die een FEV1 of FVC heeft van minder dan 80% heeft, doorgaans als abnormaal mag beschouwd worden 26.
Bij volwassenen kan deze methode soms leiden tot foute conclusies, vooral dan bij oudere personen of bij personen met een klein gestalte. Zij zullen vlugger bestempeld worden als “abnormaal”, termijl jongere en grote personen vaker als “normaal” zullen aanzien worden.
Op grond van populatieonderzoek bij grote groepen van gezonde mensen werden empirische referentiewaarden vastgelegd, waarvan formules en normtabellen afgeleid werden waarin antropometrische parameters (zoals gestalte, geslacht en leeftijd) verwerkt zijn. In Europa worden de EGKS-ERS referentiewaarden aanbevolen, die meestal een berekend gemiddelde vormen van diverse reeksen uit de literatuur 23.
Obstructief en restrictief longlijden.
De ATS standaard van 1991 raadt aan bij de interpretatie van de resultaten gebruik te maken van een beslissingsboom gebaseerd op slechts enkele parameters, namelijk FVC, FEV1 en de FEV1/FVC (zie figuur 2) 22, 30.
Men begint met nakijken van de kwaliteit van de test. Daarna raadt de ATS aan om de FEV1/FVC ratio te bekijken. Ligt deze lager dan de ondergrens, dan is obstructie mogelijk. Dit wordt ook bevestigd indien ook de FEV1 zich onder de grens bevindt, verdere indeling is vervolgens milde, matige en ernstige obstructie (kan echter ook bij gezonde personen). Tot slot bekijkt men het resultaat van de FVC, dat indicatief is voor restrictief longlijden als de waarde beneden de ondergrens ligt. Ook hier is een verdere onderverdeling mogelijk in mild, matig en ernstig lijden.
Figuur 2. beslisboom interpretatie spirometrie
Naar ACEOM Position Statement: Spirometry in the Occupational Setting 30
1
Check kwaliteit test
↓
Is FEV1/FVC %pred ≥LLN? Ja → GEEN OBSTRUCTIE → Ga naar 2
Neen ↓
Is FEV1 %pred ≥ LLN? Ja → Mogelijk boarderline obstructie
Neen ↓
Is FEV1 (60%pred en <LLN)? Ja → Lichte obstructie
Neen ↓
Is FEV1 (41-59%pred)? Ja → Matige obstructie
Neen ↓
Is FEV1 ≤ 40% pred? Ja → Ernstige obstructie
FVC %pred ≥ LLN?
neen↓
gemengd
obstructief/restrictief
2
Is FVC %pred ≥ LLN? Ja → GEEN RESTRICTIE
Neen ↓
Is FVC (60 %pred - < LLN)? Ja → Lichte restrictie
Neen ↓
Is FVC (51-59 %pred)? Ja → Milde restrictie
Neen ↓
Is FVC ≤ 50 %pred? Ja → Ernstige restrictie
LLN: lower limit of normal
Longitudinale veranderingen
Om te kunnen beoordelen of gezonde werknemers een abnormale afname vertonen van hun longfunctie, is het noodzakelijk om te beschikken over longitudinale gegevens 26, 30. Wanneer men enkel beschikt over cross-sectionele gegevens (zoals hierboven beschreven) zullen personen met waarden onder de 5° percentiel gemakkelijk opgespoord worden. Bij werknemers met een hoger dan gemiddelde longfunctie zullen vroege veranderingen echter niet merkbaar zijn. Dit toont het belang aan van het verzamelen van longitudinale gegevens om een eventuele versnelde afname van de longfunctie op te sporen.
In de praktijk betekent dit dat iemand die een FVC of FEV1 waarde heeft van bijvoorbeeld 110% van de voorspelde waarde, gedurende zijn ganse leven op dit niveau zal moeten blijven, aangezien de voorspelde waarde rekening houdt met de normale afname van de longfunctie met de leeftijd. Het zou met andere woorden verkeerd zijn te besluiten dat “alles in orde” is indien deze persoon na 10 jaar nog 95 % van de normale waarde zou hebben 26.
Een minimum follow-up periode van 4 à 6 jaar wordt aanbevolen. De frequentie van de metingen heeft minder invloed op de precisie dan de follow-up duur, maar periodieke metingen zijn wel vereist om de werknemers met een zeer snelle afname te kunnen detecteren en om systematische verschillen tussen de verschillende opeenvolgende metingen op te sporen.
Gezien de variabiliteit van de meting van de longfunctie, kan men zich meestal maar uitspreken over een te snelle afname van de FEV1 na enkele jaren, bijvoorbeeld vijf jaar. Het is hierbij natuurlijk van belang dat de apparatuur en de uitvoering betrouwbaar zijn. Bij metingen uitgevoerd in 2 opeenvolgende jaren, is een verandering van 15 % of meer nodig vooraleer men ze als betekenisvol kan bestempelen (bij metingen op 2 opeenvolgende dagen dient de verandering 5 % of meer te zijn opdat ze betekenisvol is) 26, 30. De technische variabiliteit wordt verminderd door het gebruik van zeer nauwkeurige spirometers, kwaliteitscontroles, regelmatige ijkingen, telkens hetzelfde toestel gebruiken,... . Door de onderzoeken telkens op hetzelfde tijdstip van de dag en in dezelfde maand uit te voeren kan men ook de biologische variabiliteit reduceren.
Men dient ook rekening te houden met de normale afname van de longfunctie met de leeftijd vooraleer men een daling van 15 % als significant beschouwt. Deze daling van de absolute waarden van FVC en FEV1 met de leeftijd start rond 35 jaar en versnelt nog licht naarmate de leeftijd vordert. NIOSH stelt volgende aanpak voor: de ondergrens van de follow-up waarde van FEV1 wordt berekend door 85 % te nemen van de voorspelde waarde en hiervan het verwachte verlies door het verstrijken van de tijd af te trekken. Het verwachte verlies over de tijdsperiode is afhankelijk van de leeftijd van het individu, maar om praktische redenen wordt vaak een constante waarde van 25 ml/jaar aanbevolen 30.
De jaarlijke afname van de FEV1 bedraagt dus normaal 25 tot 30 ml en dalingen die beduidend groter zijn, moeten als verdacht beschouwd worden. In de meeste gevallen gaat het om sigaretten-rokers die het risico lopen om, op termijn, tengevolge van emfyseem respiratoir insufficiënt te worden. Men schat dat ongeveer 15 % van de rokers in deze categorie van zogenaamde “gevoelige” rokers vallen 26. Deze subgroep verliest meer dan 60 ml/ jaar in FEV1. Rokers jonger dan 35 jaar die stoppen krijgen een verbetering van hun longfunctiewaarden, ouder dan 35 jaar zal de versnelde daling overgaan in de normale afnamesnelheid voor die leeftijd.
Gemiddeld genomen ligt het verlies in FEV1 ten gevolge van het roken tussen 7.4 en 8.4 ml/pakjaar 31.
Ook bij beroepsmatige exposities kan er een versnelde longfunctie-afname optreden en indien deze bij een individu of op groepsniveau wordt vastgesteld, dan moeten de nodige maatregelen getroffen worden.
In tabel 4 vindt men de aanbevelingen terug van de ACEOM bij de beoordeling van longitudinale veranderingen.
Tabel 4
Changes over time
JOEM Vol. 42, number 3, March 2000, p. 239 26
• In secondary prevention of respiratory disease, medical surveillance programs look for excessive loss of long function over time as an early sign of lung function impairment.
• Small changes over time will not be detectable if the spirometer and testing technique are not as accurate, precise, rigorous and standardized as possible.
• The highest degree of spirometer accuracy and precision is needed for serial spirometry measurements.
• Estimated rates of changes over time for individuals are hihgly variable and should be calculated using at least 4-6 years of test results to increase the precision of the estimate.
• ACOEM recommends conducting spirometry every 1-2 years when indicated because of workplace exposures, unless otherwise specified by applicable regulations or recommendations. Test frequency may vary with age as in the National Fire Protection Association examination protocol, which recommends spirometry testing every 3 years for those aged under 29, every 2 years for ages 30-39, and annually for ages 40 and above.
• Interpretation of change over time is complex:
In the clinical setting, tha ATS states that “the clinician seeing the patiënt can often interpret results of serial tests in a usefull manner, not reproductible by any simple algorithm”. Depending on the clinical sitation, seemingly stable tests may indicate treatment succes or failure.
When screening subjects with “normal” lung function, ACOEM recommends that: (1) an FEV1 or FVC decrease of 90-100 mL/year, calculated over at least 4-6 yaers, should trigger further scrutiny of pulmonary function over time; or (2) loss of 15 % or more of the baseline observed FEV1 or FVC, adjusted for the expected interval decline due to aging, should be regarded as “significant”. If the low results are confirmed on a re-test, a medical review is warranted, even if the worker’s value still remain above the cross-sectional LLN.
1.2.2.5 Bronnen van variabiliteit
Bij een longfunctieonderzoek worden een aantal metingen verricht. Zoals de meeste metingen in de geneeskunde zijn deze onderhevig aan variabiliteit door technische en biologische factoren of aan variabiliteit door ziekte.
De technische bronnen van variabiliteit bij spirometrie kunnen gerelateerd zijn aan het instrument, de training van de testtechnieker (observer), de medewerking en de motivatie van de onderzochte persoon, de gebruikte procedure, het subject en mogelijke interacties tussen de observer, het subject en het instrument.
Deze technische variabiliteit dient steeds zo laag mogelijk te worden gehouden. Door de biologische variabiliteit in rekenschap te brengen zal men dan op een adequate manier de variabiliteit veroorzaakt door ziekte kunnen interpreteren.
Tabellen 5 en 6 geven een overzicht van de factoren die kunnen bijdragen tot variabiliteit 31.
Indien men bij een epidemiologische studie geïnteresseerd is in de analyse van longitudinale veranderingen van longfunctiewaarden (vb afname FVC in ml/jaar) is het absoluut noodzakelijk de intra-individuele variabiliteit of de binnenpersoonsvariatie te wijten aan technische factoren te beperken.
Bij een crossectionele analyse van longfunctiemetingen zullen voornamelijk de technische bronnen van inter-individuele variabiliteit of tussenpersoonsvariatie tot een minimum dienen beperkt te worden.
Tabel 5
Technische bronnen van variabiliteit bij Spirometrie
Becklake M., White N., Sources of variation in spirometric measurements. Occupational Medicine. State oh the Art Reviews. Vol. 8, No. 2, April-June 1993: 241-263
Bron: Determinanten:
Toestel Intra- en intertoestel
Toestel performantie, onderhoud en kalibratie
Computer hardware en software
Observer Training, feedback en ondersteuning
Testafname inclusief voorbereiding subject en coaching
Analyse en selectie van de pogingen
Subject begrip, medewerking en motivatie
Positie van lichaam en nek*
Neusklem
Recente blootstellingen en activiteiten*
Interacies Observer-subject, observer-toestel, subject-toestel
Procedure Aantal pogingen
Analyse en selectie van de pogingen
Voorgeschiedenis volume*
Andere Temperatuur, hoogte
* zie ook biologische bronnen van intra-subject variabiliteit
Biologische bronnen van variabiliteit overlappen soms met technische bronnen van variabiliteit.
De binnenpersoonsvariatie of intra-subject variabiliteit kan o.a. te wijten zijn aan het circadiaan ritme, seizoensvariatie, voor/na blootstelling, hormonale effecten,….
De tussenpersoonsvariatie of inter-subject variabiliteit wordt o.a. bepaald door factoren zoals leeftijd, lengte, geslacht, rookgewoonte, (gewicht),….
Tabel 6 geeft een overzicht en indeling van de mogelijke biologische bronnen:
Tabel 6
Biologische bronnen van variabiliteit bij spirometrie.
Becklake M., White N., Sources of variation in spirometric measurements. Occupational Medicine. State oh the Art Reviews. Vol. 8, No. 2, April-June 1993: 241-263
Variabiliteit Bron
Intra-subject Positie lichaam en nek
Maneuvre van geforceerde expiratie en invloed op de longmechanica.
Recente blootstellingen en activiteiten.
Circadiaanse ritmen.
Week-, seizoens- en jaareffecten.
Cyclische hormonale effecten.
Inter-subject Alle bovenstaande bronnen.
Persoonlijke kenmerken zoals gaslacht, lengte, gewicht, leeftijd.
Erfelijke kenmerken, etnische afkomst en voorbeschiktheid tot het
ontwikkelen van bepaalde respiratoire toestanden.
Vroegere en huidige gezondheidstoestend.
Vroegere en huidige blootstellingen:
Tabaksrook
Beroep
Andere (stad-platteland, luchtverontreiniging binnens- en buitenshuis)
Socio-economische factoren.
Intra- en Alle bovenstaande bronnen
Interpopulatie Selectiefactoren in en uit een studiepopulatie:
“healthy worker” effect
“healthy smoker” effect
Andere (niet geïdentificeerd)
In tabel 7 wordt een schatting gegeven van de bijdrage tot interindividuele variabiliteit bij metingen van de FEV1 en FVC bij volwassenen.
Tabel 7
Factoren die bijdragen tot variabiliteit
Becklake M., White N., Sources of variation in spirometric measurements. Occupational Medicine. State oh the Art Reviews. Vol. 8, No. 2, April-June 1993: 241-263
Factor Relatieve bijdrage
Geslacht tot 30%
Leeftijd 8%
Lengte 20%
Gewicht 2%
Etnische afkomst tot 10%
Technische factoren* 3%
Onverklaarde factoren** 27%
Totaal 100%
* : zie onder technische bronnen van variabiliteit, kan groter worden dan 3% indien niet afgenomen volgens standaardprocedures.
** : bevat alle andere bronnen van biologische variabiliteit zoals beschreven in tabel 7
I. Intra-subject variabiliteit
Positie lichaam en nek:
Er wordt aanbevolen de proefpersoon steeds ofwel zittend ofwel staand te testen. De meetresultaten liggen immers gemiddeld 8% hoger bij de staande positie 31. Hierbij dient ook vermeld te worden dat een verlengde geforceerde expiratie een syncope kan veroorzaken door vermindering van de veneuze return, zelfs bij gezonde proefpersonen.
Ook de positie van de nek kan, dan wel in mindere mate, de resultaten van de spirometrie beïnvloeden. De waarden kunnen toenemen bij hyperextensie en afnemen bij hyperflexie van de cervicale wervelzuil. Er wordt dan ook aanbevolen het hoofd in een neutrale stand te houden (“chin up” positie: hoofd rechtop met kin iets omhoog gericht) 22, 31.
Geforceerde uitademing
Er wordt in de standaarden aanbevolen om de geforceerde uitademing (voor registratie van de FEV1 en FVC) te laten verrichten met een maximale
inspanning 22, 27, 31.
De laatste 70% van de volumestroom is inspanningsonafhankelijk, waardoor een zeer goede reproduceerbaarheid bestaat van de FEV1 en FVC, op voorwaarde dat geblazen wordt met een maximale inspanning.
Bij maximaal geforceerde expiratie blijken de stroomsterkten immers voorbij de PEF bij een bepaald longvolume in grote mate inspanningsonafhankelijk te zijn boven een bepaalde kritische alveolaire druk 23. Determinanten van de maximale stroomsterkten zijn dan de longelasticiteit, de weerstand van de kleine luchtwegen en de elastische eigenschappen van de grotere luchtwegen waar tijdens een geforceerde expiratie compressie optreedt.
Het eerste deel van de volumestroom bij een geforceerde uitademing is inspanningsafhankelijk (deel voor de PEF).
Bij astmatische personen of personen met een bronchiale hyperreactiviteit kan een geforceerde uitademing aanleiding geven tot bronchoconstrictie. Ook kan bij sommige personen door de herhaalde manoeuvres een progressieve daling van de FEV1 en FVC optreden waardoor ze niet voldoen aan de criteria van reproduceerbaarheid. Het niet voldoen aan deze criteria kan op zich een aanduiding zijn van bronchiaal lijden.
Recente blootstellingen en activiteiten.
Verscheidene recente blootstellingen of activiteiten kunnen de meetresultaten negatief beïnvloeden. Voorbeelden zijn het nuttigen van een zware maaltijd, tabak, caffeïne, medicatiegebruik of een respiratoire infectie 31.
Dit kan vermeden worden door de metingen uit te stellen of door nauwkeurige registratie van de recente activiteiten en blootstellingen om ze achteraf in rekening te brengen bij de analyse van de resultaten.
Circadiaan ritme
Het is belangrijk bij een zelfde proefpersoon steeds op hetzelfde tijdstip van de dag te meten.
De stroomsterkten zijn immers onderhevig aan een circadiaan ritme. Zo zullen de waarden van FEV1 een toename van 0.15L vertonen rond de middag en een afname van 0.05L in de late namiddag. Bij astma en bronchiale hyperreactiviteit kunnen deze variaties verdubbelen of zelfs verdrievoudigen.
Andere
Week-, seizoens- en jaarvariaties binnen eenzelfde individu zijn eveneens beschreven 31. Bij periodieke gezondheidsbeoordelingen met spirometrie kan men hiermee rekening houden door steeds op hetzelfde tijdstip van het jaar en indien realiseerbaar op dezelfde weekdag te meten.
Men kan veronderstellen dat een bepaald effect van de hormonale cyclus mogelijk is gezien het progesterone een relaxerend effect heeft op de gladde spiercellen.
Er zijn tot en met heden slechts een beperkt aantal studies die dit effect hebben gemeten. De resultaten waren niet consistent. Voorlopig wordt zeker nog niet aangeraden om bij de opzet van een studie rekening te houden met bijvoorbeeld de menstruele cyclus.
II. Inter-subject variabiliteit
Geslacht, lengte en leeftijd.
Geslacht, leeftijd en lengte zijn de belangrijkste determinanten van de longfunctie.
Zij tellen respectievelijk voor 30%, 22% en 8% mee in de totale interindividuele variabiliteit 31. Geslacht speelt reeds vanaf de kinderleeftijd een belangrijke rol. De lengte wordt meestal staand genomen alhoewel de correlatie met de afmetingen van de thorax en dus ook de longfunctiewaarden groter is wanneer deze zittend wordt genomen. Het effect van het gewicht is eerder klein vergeleken met dat van de gestalte en zal iets afnemen bij extreme waarden.
De afname van de longfunctie in functie van de leeftijd start gemiddeld rond 35 jaar en waarschijnlijk iets vroeger bij vrouwen. Meestal zijn de regressievergelijkingen die gebruikt worden om de voorspelde waarden te bepalen gebaseerd op lineaire modellen van veroudering. Er treedt dan wel een relatieve overschatting op bij jongeren jonger dan 20 jaar en ouderen ouder dan 60 jaar, terwijl er een onderschatting optreedt bij 20 tot 60 jarigen.
Etnische afkomst.
Ook hier hebben we te maken met een belangrijke determinant van de longfunctie 30, 31. Mensen van niet-kaukasiche oorsprong hebben meestal lagere waarden in longfunctie. Deze afname is meestal hoger voor FVC dan voor FEV1 waardoor de Tiffeneau index dan weer relatief hoger kan liggen. De verschillen in longfunctie kunnen voor een deel verklaard worden door verschillen in de verhouding tussen de thorax en de onderste ledematen.
Zwarte Amerikanen hebben bijvoorbeeld gemiddeld 12% lagere waarden dan Amerikaanse blanken. In de berekening van de referentiewaarden wordt dan ook gebruik gemaakt van conversiefactoren. Deze bedragen 0.87 voor zwarte Afrikanen (negroïden), 0.9 voor Polynesiërs, 0.9 voor Indiërs en Pakistanezen 21.
Vroegere en huidige gezondheidstoestand
Zowel de huidige respiratoire gezondheid als vroegere doorgemaakte longaandoeningen kunnen de longfunctie beïnvloeden. Deze moeten mee in beschouwing worden genomen in de lijst van de mogelijke determinanten. Hierbij is een goede anamnese uiteraard van groot belang. Recente acute luchtweginfecties kunnen tot enkele weken na genezing de resultaten beïnvloeden.
Vroegere en huidige blootstellingen.
Het is in de arbeidsgeneeskunde belangrijk om niet-beroepsgebonden blootstellingen en hun interacties te identificeren en in rekening te brengen wanneer men met spirometrie het effect van beroepsgebonden factoren wenst na te gaan. Het roken van sigaretten is hierbij de belangrijkste factor. 15% van de rokers heeft een versnelde afname van de longfunctie met de leeftijd. De lagere pH van tabaksrook van sigaretten en de noodzaak om dieper te inhaleren voor eenzelfde nicotine-effect verhoogt de gezondheidseffecten ten gevolge van het roken van sigaretten 31. Studies hebben een toename van de jaarlijkse FEV1 daling van 4.4 tot 8.4 ml/pakjaar aangetoond, en dit zowel bij mannen als bij vrouwen. Ook passief roken heeft, hoewel minder uitgesproken, zijn invloed.
Het “healthy smoker effect” zorgt ervoor dat de effecten van roken op de longfunctie mogelijk onderschat worden. Jongeren die starten met roken hebben waarschijnlijk een betere uitgangspositie in longfunctie en minder reactieve luchtwegen dan de niet-rokers. Dit is vergelijkbaar met het “healthy worker effect”, een term die weergeeft dat de personen die hinder ondervinden door het beroep uit dat beroep verdwijnen.
Socio-economische factoren
Personen met een lagere socio-economische status hebben een lagere longfunctie 31. Een mindere socio-economische status is meestal geassocieerd met ongunstige omgevingsfactoren zoals wonen in de meest vervuilde gebieden, hogere beroepsblootstellingen, hogere luchtverontreinigingen binnenshuis, meer respiratoire infecties en minder toegang tot gezondheidszorg.
1.2.2.6 Praktische uitvoering van de longfunctietesten tijdens de studie.
Gebaseerd op de richtlijnen van de ATS overgenomen door het ACOEM en de ERS (European Respiratory Society) samengevat door de werkgroep Wetenschappelijk Onderzoek van de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Arbeidsgezondheidskunde 25, 26, 27 werd onderstaand protocol in de mate van het mogelijke gevolgd tijdens het veldwerk om betrouwbare en reproduceerbare meetresultaten bij het longfunctieonderzoek te verkrijgen (tabel 8).
Tabel 8
Praktische uitvoering van de longfunctietesten
Algemene richtlijnen
• Werk volgens een protocol of “Standard Operating Procedure” om de longfunctietesten op uniforme manier uit te voeren. Dit protocol dient aspecten te bevatten zoals: ijking van het meetinstrument, randvoorwaarden tijdens de meting, werkinstructie voor het uitvoeren van de eigenlijke meting, instructies van de testpersoon, opleidingsvereisten voor de tester.
• De te meten parameters zijn FEV1 en FVC: deze zijn het best reproduceerbaar en hebben de kleinste variatie.
• Vergelijk de resultaten met referentiewaarden, bij voorkeur Europese. Voor niet-blanken zijn deze waarden te hoog en dient een correctiefactor te worden toegepast.
• Vanaf 20 jaar bij vrouwen en vanaf 25 jaar bij mannen neemt de FVC en FEV1 gemiddeld met 20 à 30 ml/jaar af.
• Om het individueel verloop van de longfunctie in tijd (trend) goed te kunnen beoordelen, zijn minimaal 4 meetpunten noodzakelijk.
• In het algemeen ligt, in de literatuur aangaande epidemiologisch onderzoek, de frequentie van het uitvoeren van longfunctieteseten tussen de 2x per jaar tot 1x per 2 jaar.
Ijking van de longfunctieapparatuur
• Met een gecalibreerde 1 of 3 liter spuit (detectiegrens op 25 ml nauwkeurig) wordt het volume van de spirometer geijkt. Een afwijking van 3-3.5% is aanvaardbaar.
• Deze ijking dient in principe altijd te gebeuren aan het begin van de dag (bij stationaire apparatuur) of voor gebruik na elke verplaatsing.
• Hou de uitgevoerde ijkingen bij in een logboek
Condities met betrekking tot de uitvoering door de testpersoon
• Personalia: noteer steeds naam, geboortedatum, lengte, (gewicht), geslacht.
• Houding: comfortabele uitgangspositie in rust met gestrekte hals en licht geheven kin. Zittende of staande houding maakt op zich weinig verschil, maar er dient consistent steeds op dezelfde manier worden gewerkt.
• Gebruik geen neusklem bij expiratoire parameters.
• Mondstuk moet geplaatst worden tussen de tanden en door de beide lippen omsloten worden. Er mag geen obstructie bestaan in het system door bijvoorbeeld de tong voor in plaats van om het mondstuk te plaatsen.
• Een goed zittende tandprothese mag ter plaatse blijven tijdens de test (om optimale afsluiting van de lippen te bekomen).
• Doe liever geen onderzoek bij respiratoire infectie (kan tot 4 weken duren voor longfunctie weer op uitgangsniveau is).
• Doe bij voorkeur geen longfunctieonderzoek binnen 1 uur na het roken van de laatste sigaret/sigaar/pijp.
• Noteer eventuele gebruikte medicatie
• Noteer de mate van coöperatie door de testpersoon.
• Noteer het tijdstip van de meting tov de werkzaamheden van betrokkene
Omgevingscondities
• De omgevingstemperatuur is idealiter tussen 17°C en 40°C. Bij voorkeur wordt er gewerkt bij temperaturen boven de 23°C om grote temperatuursverschillen tussen de spirometer en de lichaamstemperatuur te vermijden. Bij een te groot temperatuursverschil zal er, omdat lucht als gas krimpt bij het koeler worden, gecorrigeerd moeten worden volgens BTPS-condities (Body Temperature, Pressure, Saturated with watervapor) 23.
Meting
• Er dienen minstens drie technisch acceptabele pogingen geregistreerd. Laat maximal 8 blaaspogingen doen.
• Selecteer uit deze 3 technisch goede pogingen telkens de beste waarde per parameter. Deze mag hoogstens 5% of 200 ml afwijken van de tweede beste poging.
• Gebruik bij voorkeur meetapparatuur waarbij een flow/volume curve gevisualiseerd wordt, omdat dit toelaat de kwaliteit van de blaaspoging te evalueren.
• De poging mag niet gepaard gaan met hoesten.
• Noteer wanneer de test om technische redenen niet goed uitgevoerd kon worden.
1.2.2.7 Referentiewaarden
Voorspelde waarden voor longfunctie-indices dienen om vast te stellen of de bij een individuele persoon gemeten waarden binnen het bereik vallen dat bij een gezonde persoon van dezelfde lengte, leeftijd en geslacht wordt gevonden.
Hiervoor zal de onderzoeker de longfunctiewaarden van de onderzochte persoon vergelijken met zogenaamde “normale” of “voorspelde” waarden.
Dit zijn waarden die opgesteld zijn aan de hand van metingen bij een groot aantal normale personen, waarmee men multipele lineaire regressievergelijkingen heeft opgesteld in functie van het geslacht, de lengte en de leeftijd.
In een ideale situatie zouden deze referentiewaarden gebaseerd zijn op een populatie die gekijkaardig is aan de onderzochte groep werknemers, met meetmethoden en meetanalyses volgens de recentse standaarden, waarbij dezelfde toestellen en technieken gebruikt worden als deze van de groep werknemers 21,30.
In realiteit worden de referentiewaarden echter vaak bepaald uit een kleine groep individuen uit eenzelfde geografische regio.
Deze vergelijkingen zijn afhankelijk van de aard van de onderzochte populatie (geografische oorsprong, sociale factoren, etnische samenstelling, leeftijdsspanne, selectiecriteria), het tijdstip van het onderzoek en technische factoren.
Standaardisatie van al deze aspecten is van vitaal belang.
Hiermee hebben de American Thoracic Society (ATS) en de European Respiratory Society (ERS) zich intensief beziggehouden.
Er zijn in de literatuur enkele honderden publicaties over voorspelde waarden van longfunctie indices verschenen.
In onze streken wordt gebruik van Europese referentiewaarden aanbevolen 23, 26.
Zo zijn er bijvoorbeeld de referentiewaarden beschreven door Quanjer et al. 21.
Ze werden bepaald uit studies die gebruik maakten van toestellen en methoden die compatibel waren met de standaarden, en er werden enkel niet-rokers opgenomen.
De referentiewaarden van Quanjer zijn geldig voor mannen en vrouwen van Europese afkomst tussen 18 en 70 jaar. Bij personen tussen 18 en 25 jaar dient als leeftijd 25 jaar ingevuld te worden in de regressievergelijkingen, in crossectionele studies is immers maar weinig verandering in longfunctie bij deze leeftijdsgroep. De waarden werden verkregen bij mannen tussen 155cm en 195cm en bij vrouwen tussen 145cm en 180cm.
Sinds hun publicatie in 1983 is gebleken dat de voorspelde waarden van FEV1 en FVC goed overeenkwamen met de waarden geobserveerd in verscheidene populaties van niet-rokers zonder voorgeschiedenis van respiratoir lijden in verschillende Europese landen, alhoewel sommige auteurs menen dat de voorspelde waarden vaak aan de lage kant liggen 26.
Klassiek neemt men aan dat iemand een abnormale waarde heeft wanneer deze slechts bij 5% van de bevolking wordt aangetroffen.Voor parameters met een normale distributie betekent dit dat de gevonden waarde onder de gemiddelde waarde ligt min 1.64 maal de standaardafwijking rond dit gemiddelde. Voor de FEV1 en FVC komt de onderste limiet (5° percentiel) ongeveer overeen met 80% van de voorspelde waarde, zodat iemand die een FEV1 of FVC heeft van minder dan 80% heeft, doorgaans als abnormaal mag beschouwd worden 26.
Er dient opgemerkt te worden dat wanneer dezelfde meetresultaten geïnterpreteerd worden met verschillende referentiewaarden, er een grote spreiding van de voorspelde waarden aanwezig kan zijn 35.
Een ander aspect bij het gebruik van referentiewaarden is dat het in de bedrijfsgezondheidszorg meestal niet gaat om diagnostiek van ziekten, maar wel om de preventie of ten minste de vroegtijdige detectie ervan. Dit betekent dat de arbeidsgeneesheer zich bij het periodiek onderzoek en de medische opvolging van werknemers niet mag beperken tot een beoordeling van het al of niet “abnormaal” zijn van de longfunctie. Wat wel moet betracht worden is dat de werknemer geen longfunctieafname ondergaat die sneller is dan die door het ouder worden.
Bij de interpretatie van de longfunctie-indices dient het individu met zichzelf vergeleken te worden en niet (alleen) met voorspelde waarden 26, m.a.w. de individueel beste referentiewaarde is een meetwaarde op een ogenblik dat de onderzochte gezond is 23.
Referenties<br />
1. NL praktijkrichtlijn Versie 13 maart 2002 “Beschrijving doeltreffende maatregelen bij blootstelling aan rook en /of gassen afkomstig van lassen en /of aanverwante processen geënt op NL beleidsregel 4.9 -2 (dd; 1997)<br />
2. Corstanje A.M., Hellemons H.A., Van Der Ree H.K, Sessinck B.M., projectwerk “inrichten nieuwe laswerkplekken. Kosten-Baten analyse van mogelijke oplossingen. December 2002. Lucina (Leuvens Interuniversitair centrum voor interdisciplinaire navorming in arbeidssituaties)<br />
3. Pors EWE. Ing. Senior advisor Nederlands Instituut voor Lastechniek. Lasprocessen en Lasrookemissie
4. Viaene M.K. Mangaan Neurotoxiciteit. 41° Seminaries voor Arbeidsgeneeskunde. Gent, 9 november 2005<br />
5. Verstraeten B. (Onderzoekscentrum van het Belgisch Instituut voor Lastechniek). Lasprocessen en Lasrook. 41° Seminaries voor Arbeidsgeneeskunde. Gent, 9 november 2005.<br />
6. Grosjean, R. 2005 Bepaling van de blootstelling aan lasrook bij het lassen van roestvrij staal. FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal Overleg. Laboratorium. Augustus 2005<br />
7. De Cat E., Stuyck V. Biomonitoring van chroom bij lassen. 41° Seminaries voor Arbeidsgeneeskunde. Gent, 9 november 2005<br />
8. Jansen R. Lasrookafzuiging in de praktijk. 41° Seminaries voor Arbeidsgeneeskunde. Gent, 9 november 2005<br />
9. Bonte B. Adem- en oogbescherming tijdens het lassen. 41° Seminaries voor Arbeidsgeneeskunde. Gent, 9 november 2005<br />
10. Sferlazza S. J. ,Beckett W. S. State of the Art. The Respiratory Health of Welders. Am. Rev. Respir. Dis 1991; 143: 1134-1148<br />
11. Antonini James M. Health Effects of Welding. Critical Reviews in Toxicology, 33(1):61-103 (2003)<br />
12. Beckett W. S. , Pace P. E. et Al. Airway reactivity in welders: a controlled prospective cohort study. JOEM. Volume 38, number 12, December 1996<br />
13. National Occupational Health and Safety Commission WELDING: FUMES AND GASES November 1990 Australian Government Publishing Service Canberra WAP 90/034 GS 015-1990 © Commonwealth of Australia 1990 ISBN 0 644 12857 7<br />
14. Cotes J. E., Feinmann E.L. et Al. Respiratory symptoms and impairment in shipyard welders and caulkers/burners British Journal of Industrial Medicine 1989;46:292-301<br />
15. Sobaszek, A., Edme J.L., et Al. Respiratory symptoms and pulmonary function among stainless steel welders. JOEM. Volume 40, number 3, March 1998<br />
16. Bradshaw LM, Fishwick D et al. Chronic bronchitis, work related respiratory symptoms and pulmonary function in welders in New Zealand. Occup. Environ. Med. 1998;55: 150-154<br />
17. Erkinjuntti-Pekkanen R., Slater T, et al. Two year follow up of pulmonary function values among welders in New Zealand Occup. Environ. Med. 1999;56:328-333<br />
18. El-Zein M, Malo JL et al. Prevalence and association of welding related systemic and respiratory symptoms in welders. Occup. Environ. Med. 2003;60:655-661<br />
19. Fidan F., Unlu M. et al. Oxidant-antioxidant status and pulmonary function in welding workers J.Occup. Health 2005;47:286-292<br />
20. Liss G. M. Health effects of welding and cutting fume-an update. Alberta Occupational Medicine Newsletter 1998, Vol. XV, N°2<br />
21. Quanjer Ph. H. , Tammeling, J.E. et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report working party. Standardization of Lung Function Tests. European Community for steel and coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J, 1993, 6, Suppl. 16, 5-40.<br />
22. American Thoracic Society. Standardization of Spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med Vol 152. pp 1107-1136, 1995<br />
23. Demedts M, Dijksman, J.H. , Hilvering C., Postma D.S. Longziekten Band I, Hoofdstuk 15 Demedts, M. , Bogaard J.M., Sterk P.J. Longfunctieonderzoek. 262-300<br />
24. Demedts M, Dijksman, J.H. , Hilvering C., Postma D.S. Longziekten Band I, Hoofdstuk 59 Nemery B., Beroepsmatige luchtweg- en longaandoeningen <br />
25. Van Sprundel M., Longfunctie in de bedrijfsgezondheidszorg. Situering van de werkzaamheden van de VWVA-werkgroep Longfunctie. Problemen van Arbeidsgeneeskunde 1998: 251-257<br />
26. Nemery B. Indicaties voor en interpretatie van longfunctiemetingen in de bedrijfsgezondheidszorg. Problemen van Arbeidsgeneeskunde. 1998: 259-264<br />
27. Reynders D. Practische uitvoering van longfunctietests: richtlijnen. Problemen van Arbeidsgeneeskunde. 1998: 265-274<br />
28. Leekens J. Verwerking van spirometriegegevens in de gezondheidszorg. Problemen van Arbeidsgeneeskunde 1998: 275-309<br />
29. American Thoracic Society. Spirometry. Am J Respir Crit Care Med vol 152 1995: 1128-1136<br />
30. ACOEM position statement. Occupational and Environmental Lung Disorder Committe. Spirometry in the Occupational Setting. JOEM. Volume 42, Number 3, March 2000: 228-245<br />
31. Becklake M., White N., Sources of variation in spirometric measurements. Occupational Medicine. State oh the Art Reviews. Vol. 8, No. 2, April-June 1993: 241-263<br />
32. Hayes B., Christiani D., Measures of small airway disease as predictors of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Occupational Medicine: State of the Art Reviews. Vol. 8, N° 2, April-June 1993: 375-395<br />
33. Harber Ph., Lockey J. Pulmonary Function Testing in Pulmonary Prevention. Occupational Medicine: State oh the Art Reviews. Vol. 6, N°1, January-March 1991: 69-79<br />
34. Crapo R., Review Articles. Current Concepts. Pulmonary Function Testing. NEJM Vol. 331 N° 1 July 7, 1994: 25-30<br />
35. Baur X., Isringhausen-Bley S., Degens P. Comparison of lung-function reference values. Int Arch Occup Environ Health (1999) 72: 69-83<br />
36. Rosenberg N., INRS. Berylliose Pulmonaire. Fiche d’allergologie-pneumologie professionelle, 4° trimestre 2005 (fiche 104TR36)<br />
37. Glady Ch., Aaron S. et al. A Spirometry-Based Algoritm To Direct Lung Function Testing in the Pulmonary Function Laboratory. Chest 123;6;June, 2003: 1939-1943<br />
38. Chinn D.J., Cotes J.E. et al. Respiratory health in young shipyard welders and other tradesmen studied cross-sectionally and longitudinally. Occup Environ Med 1995;52:33-42<br />
39. Vollmer W. Reconciling cross-sectional with longitudinal observations on annual decline. Occupational Medicine: State of the Art Reviews. Vol. 8 April-June 1993: 339-361<br />
40. Hankinson J. L., Wagner G. R. Medical screening using periodic spirometrie for detection of chronic lung disease. Occupational Medicine: State oF the Art reviews
Vol. 8, N° 2, April-june 1993. Philadelphia, Hanley & Belfus, Inc.<br />
41. Nemery B. Occupational Asthma for the Clinician. Breathe Sep. 2004 Vol 1, No1: 25-31<br />
42. Demedts M, Dijksman, J.H. , Hilvering C., Postma D.S. Longziekten Band II. Hoofdstuk 113 Nemery B. Longaandoeningen door metalen: 1216-1223<br />
43. Verberk M.M. en Zielhuis R.L. Giftige stoffen uit het beroep 1980 Stafleu’s Wetenschappelijke uitgeversmaatschappij B.V. Alphen aan den Rijn/Brussel.<br />
44. Vincken, W. Chronisch obstructieve longziekten. Tempo Medical. Pneumologie. Februari 2007. 26-38.<br />
OTRS ticket 2009091110049618
| 