Transfusiegeneeskunde/Anemie in neonaten

Incidentie:

Behandeling:

Preventief: voorkomen/ beperken van anemie door minder bloedafname voor diagnostiek en gebruik maken van niet-invasieve en micro-meetmethoden

Therapeutisch: erytrocytentransfusie (10-20 ml/kg), max. aanbevolen toedieningssnelheid: 5 ml/kg/uur

Alternatieven: later afnavelen, autoloog navelstrengbloed

Inleiding

Locaties van hematopoëse in pre- and postnatale periodes

Het normale hemoglobine niveau (Hb) bij à terme geboren neonaten is 12 mmol/L, waarvan ongeveer 60-80% foetaal hemoglobine (HbF). Het Hb daalt na de geboorte fysiologisch tot 6,8 mmol/L na circa 8 weken. Het duurt nog ongeveer 7 maanden eer er een switch is naar volwassen hemoglobine.

Triggers erytrocytentransfusie in neonaten

Richtlijnen voor transfusietriggers bij neonaten worden in de literatuur genoemd, maar zijn meestal niet ‘evidence based’. Er zijn enkele RCT’s verricht waarbij een liberaal versus beperkt erytrocyten-transfusiebeleid werd vergeleken bij prematuren. De betere studie is van Kirpalani et al. Echter op langere termijn (post-hoc) analyse lijkt de mentale ontwikkeling in de groep met een liberale transfusietrigger beter. Vooralsnog is het advies om niet restrictief te transfunderen en het transfusiebeleid van dag tot dag te beoordelen op basis van de kliniek. Kijk bij de Nederlandse richtlijn Bloedtransfusie voor meer informatie over de transfusietriggers die worden aangehouden.

Behandelingskeuzen

Preventie van anemie

Zo weinig mogelijk bloed afnemen voor diagnostiek is de beste preventie voor anemie en noodzaak tot transfusie. Hiervoor zijn mogelijkheden als non-invasieve bepaling van o.a. hemoglobine en bilirubine en zgn. bepalingen met micromeetmethoden in het laboratorium.

Erytrocytenconcentraat: pedipacks

Het erytrocytenproduct bestemd voor prematuren bestaat uit gefiltreerde erytrocyten in een bewaarvloeistof met een hematocriet (Ht) van 60%. De donoreenheid is gesplitst in 4 gelijke volumina van 50-70 ml, een zogenaamde pedipack. Pedipacks worden vervaardigd van erytrocyten eenheden die < 120 uur oud zijn. Om de hoeveelheid donorexpositie te voorkomen kunnen de pedipacks van één donoreenheid gedurende 35 dagen gereserveerd worden voor één patient. Hoewel het kaliumgehalte toeneemt gedurende de bewaarduur, is de hoeveelheid kalium die wordt toegediend geen probleem (10-15 ml bevat 0,26 mmol kalium). Voor preventie van transfusiereacties moet een compatibiliteitsonderzoek worden uitgevoerd.

Bestralen, CMV- en Parvoveilig

Het is niet nodig om à terme neonaten bestraalde pedipacks toe te dienen, tenzij er een indicatie voor is. Door leukocytendepletie is er geen noodzaak om rekening te houden met CMV. Alleen op indicatie worden Parvoveilige producten geselecteerd.

Indicaties voor Parvo B19 veilige bloedproducten
*Ongeborenen bij intra-uteriene transfusies (IUT)
*Prematuren (< 32 weken en/of < 1500 gram)
*Neonaten na IUT, tot 9 maanden na bevalling
*Zwangeren (alleen bij transfusie tijdens de zwangerschap)
*Ontvangers van allogene stamcel-transplantatie
*Patiënten met aangeboren dan wel verworven hemolytische anaemie, bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn, waarbij tevens een immuundeficiëntie bestaat, of indien immuunsuppressie gegeven wordt
*Patiënten met een cellulaire immuun-deficiëntie, bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn

Alternatieve behandelingen

Erytropoëtine (EPO)

Driedimensionale structuur van EPO

Routinematig toedienen van EPO bij neonaten lijkt door het ontbreken van evidence geen optie in de vermindering van het aantal erytrocytentransfusies. De diverse studies laten wisselende resultaten zien, al dan niet in het voordeel van EPO, of alleen voordeel in een achteraf geselecteerde subgroep.

Later tijdstip afnavelen

Een meta-analyse aangaande het effect van later afnavelen in premature kinderen, concludeerde dat 30 seconden wachten met afnavelen een veilige procedure is en dat minder erytrocytentransfusies nodig zijn en minder intracraniële bloedingen ontstaan in prematuren. Echter, vaak is later afnavelen in heel vroege prematuren (<32 weken) door de klinische situatie niet mogelijk en is het de vraag of het voor de oudere en vaak zieke prematuur wel van aanvullende waarde is.

Autologe transfusie met navelstrengbloed

Erytrocytentransfusie met autoloog navelstrengbloed in neonaten is tot op heden een punt van discussie. Het af te nemen volume is vooraf niet in te schatten, de steriliteit is niet altijd gewaarborgd, het preserveren en opslaan van autoloog navelstrengbloed is duur. De toepassing lijkt vooral voor neonaten die een chirurgische ingreep moeten ondergaan in die landen waar geen goede bloedvoorraad aanwezig is.

Referenties

• Strauss RG. How I transfuse red blood cells and platelets to infants with the anemia and thrombocytopenia of prematurity. Transfusion 2008; 48: 209-217 PMID=18194380
  
• Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusions in preterm infants. Pediatrics 2005; 115: 1685-1691 PMID=15930233
  
• Vamvakac EC, Strauss RG. Meta-analysis of controlled clinical trials studying the efficacy of recombinant human erythropoietin in reducing blood transfusion in the anemia of prematurity. Transfusion 2001;41:406-415 PMID=11274599
  
• Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD003248 PMID=15495045
  
• Khodabux CM & Brand A. The use of cord blood for transfusion purposes: current status. Vox Sanguinis 2009;97:281-293 PMID=19570065