Transfusiegeneeskunde/Anemie in prematuren

Incidentie: 2000-3000 prematuren per jaar in Nederland

Behandeling:

Preventief: voorkomen/beperken van anemie door minder bloedafname voor diagnostiek en gebruik maken van niet-invasieve en micro-meetmethoden

Therapeutisch: Erytrocytentransfusie (10-20 ml/kg), max. aanbevolen toedieningssnelheid: 5 ml/kg/uur

Alternatieven: later afnavelen

Inleiding

Locaties van hematopoëse in pre- and postnatale periodes

De meeste transfusies worden gegeven aan prematuren met een ‘very low birth weight’, dat wil zeggen, kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 24-32 weken en/of lichter dan 1500 gram met anemie. Bij premature kinderen is er vaak sprake van een multifactoriële oorzaak van anemie. Door vroeggeboorte is er een minder ontwikkelde hematopoëse met minder adaptatie aan omstandigheden waarbij een effectieve hematopoëse essentieel is. Daarnaast is er een minder adequate productie van erytropoëtine (EPO) bij aanwezige anemie. Er is tevens een ijzertekort en verder dragen frequente bloedafnames voor diagnostiek in belangrijke mate bij aan de anemie van prematuren. Zeker bij kritisch zieke kinderen is het hematocriet vaak niet toereikend voor de benodigde oxygenatie en is erytrocytentransfusie noodzakelijk.

Triggers erytrocytentransfusie in prematuren

Richtlijnen voor transfusietriggers bij neonaten worden in de literatuur genoemd, maar zijn meestal niet ‘evidence based’. Er zijn enkele RCT’s verricht waarbij een liberaal versus beperkt erytrocyten-transfusiebeleid werd vergeleken bij prematuren. De betere studie is van Kirpalani et al. Echter op langere termijn (post-hoc) analyse lijkt de mentale ontwikkeling in de groep met een liberale transfusietrigger beter. Vooralsnog is het advies om niet restrictief te transfunderen en het transfusiebeleid van dag tot dag te beoordelen op basis van de kliniek. Kijk bij de Nederlandse richtlijn Bloedtransfusie voor meer informatie over de transfusietriggers die worden aangehouden.

Behandelingskeuzen

Preventie van anemie

Zo weinig mogelijk bloed afnemen voor diagnostiek is de beste preventie voor anemie en noodzaak tot transfusie. Hiervoor zijn mogelijkheden als non-invasieve bepaling van o.a. hemoglobine en bilirubine en zgn. bepalingen met micromeetmethoden in het laboratorium.

Erytrocytenconcentraat: pedipacks

Het erytrocytenproduct bestemd voor prematuren bestaat uit gefiltreerde erytrocyten in een bewaarvloeistof met een hematocriet (Ht) van 60%. De donoreenheid is gesplitst in 4 gelijke volumina van 50-70 ml; een zogenaamd pedipack. Pedipacks worden vervaardigd van erytrocyten eenheden die < 120 uur oud zijn. Om de hoeveelheid donorexpositie te voorkomen kunnen de pedipacks van één donoreenheid gedurende 35 dagen gereserveerd worden voor één patient. Hoewel het kaliumgehalte toeneemt gedurende de bewaarduur, is de hoeveelheid kalium die wordt toegediend geen probleem (10-15 ml bevat 0,26 mmol kalium). Voor preventie van transfusiereacties moet een compatibiliteitsonderzoek worden uitgevoerd.

Bestralen, CMV- en Parvoveilig

Voor prematuren geboren na een amenorhoeduur van minder dan 32 weken en/of met een geboortegewicht van < 1500 gram worden erytrocyten aanbevolen ter voorkoming van transfusie-geassocieerde Graft-versus-Host-Disease (TA-GVHD). Als een prematuur al eerder intra-uteriene erytrocytentransfusies geeft ontvangen, dan zal gedurende 6 maanden na de à terme datum nog bestraalde erytrocyten gegeven moeten worden. Sinds de invoering van de algehele leukocytendepletie wordt ervan uitgegaan dat de te transfunderende bloedproducten CMV veilig zijn. Toch is voor extreme prematuren (< 32 weken en/of < 1500 gram) het advies om wel te testen op CMV, net als het advies om Parvoveilig te transfunderen. Voor prematuren na intra-uteriene transfusie geldt Parvoveilige bloedtransfusie tot 6 maanden na de à terme datum.

Alternatieve Behandelingen

Erytropietine (EPO)

Driedimensionale structuur van EPO

Routinematig toedienen van EPO bij prematuren lijkt door het ontbreken van wetenschappelijk bewijs geen optie in de vermindering van het aantal erytrocytentransfusies. De diverse studies laten wisselende resultaten zien, al dan niet in het voordeel van EPO, of alleen voordeel in een achteraf geselecteerde subgroep.

Later tijdstip afnavelen

Een meta-analyse aangaande het effect van later afnavelen in premature en a terme kinderen, concludeerde dat 30 seconden wachten met afnavelen een veilige procedure is en dat minder erytrocytentransfusies nodig zijn en minder intracraniële bloedingen ontstaan in prematuren. Echter, vaak is later afnavelen in heel vroege prematuren (<32 weken) door de klinische situatie niet mogelijk en is het de vraag of het voor de oudere en vaak zieke prematuur wel van aanvullende waarde is.

Referenties

• Strauss RG. How I transfuse red blood cells and platelets to infants with the anemia and thrombocytopenia of prematurity. Transfusion 2008; 48: 209-217 PMID=18194380
  
• Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusions in preterm infants. Pediatrics 2005; 115: 1685-1691 PMID=15930233
  
• Vamvakac EC, Strauss RG. Meta-analysis of controlled clinical trials studying the efficacy of recombinant human erythropoietin in reducing blood transfusion in the anemia of prematurity. Transfusion 2001;41:406-415 PMID=11274599
  
• Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD003248 PMID=15495045
  
• Khodabux CM & Brand A. The use of cord blood for transfusion purposes: current status. Vox Sanguinis 2009;97:281-293 PMID=19570065